Covid-19 : symptômes prolongés et séquelles

Validation médicale : 09 juillet 2020

Dr Gérald Kierzek Directeur médical

Guérison ne signifie pas absence de séquelles. “Quand on a eu une maladie, l’absence de séquelles est ce que l’on appelle une restitution ad integrum, c’est-à-dire qu’il n’y a absolument aucun changement avant et après la pathologie, explique le docteur Gérald Kierzek, médecin urgentiste et auteur du livre Coronavirus : comment se protéger ?. Mais on voit bien que même dans les formes minimes de CoVid-19, il peut y avoir des séquelles.”

Les séquelles temporaires : le Covid long

Les séquelles généralement réversibles du Covid-19 sont également connues sous le nom de Covid long, ou syndrome post-Covid. Selon la Haute Autorité de Santé (HAS), “plus de la moitié des patients présentent encore au moins un des symptômes initiaux de la Covid-19 quatre semaines après le début de la maladie, et plus de ¹0 % à 6 mois”1. Ceci vaut aussi bien pour les patients ayant contracté une forme bénigne de la maladie que ceux ayant développé une forme grave.

Parmi les symptômes les plus fréquemment rencontrés, on retrouve :

• la fatigue,
• des troubles neurologiques (cognitifs, sensoriels, céphalées),
• des troubles cardio-thoraciques (douleurs et oppressions thoraciques, tachycardie, dyspnée, toux),
• des troubles de l’odorat et du goût (anosmie et agueusie),
• des douleurs,
• des troubles digestifs,
• des troubles cutanés.

Des recherches sont en cours pour identifier les causes de ces symptômes qui persistent, bien que certaines hypothèses soient déjà soulevées, notamment la persistance du virus dans l’organisme, celle d’une réaction inflammatoire, ou encore des causes psychosomatiques. Selon la HAS, “il apparaît que l'état de santé s'améliore de façon progressive, en général en quelques mois, grâce à une prise en charge globale personnalisée pouvant inclure des traitements symptomatiques, du repos et une réadaptation respiratoire et/ou un réentraînement progressif à l'effort”. Elle souligne l'importance de l’écoute et de l’empathie des médecins, qui se doivent de “rassurer” les patients “quant aux possibilités de prise en charge et au caractère temporaire et réversible de leur situation”.

Les séquelles à plus long terme des formes graves

Attaque virale et orage cytokinique

Les séquelles les plus lourdes et parfois irréversibles sont observées chez les hommes et femmes ayant développé une forme grave de CoVid-19. Et elles ne concernent pas seulement les poumons, comme on a pu le penser jusqu’alors : “Le coronavirus, comme tous les virus, attaque absolument tous les organes, explique le Dr Kierzek. Le CoVid-19 provoque une attaque virale, c’est-à-dire une attaque directe du virus qui peut atteindre le cœur, les vaisseaux, les poumons, le cerveau, avec autant de séquelles possibles. Ensuite, le système immunitaire réagit, s’emballe et crée une inflammation, c’est ce qu’on appelle l’orage cytokinique. Cette inflammation peut être à l’origine de myocardite, d’encéphalite, du syndrome de détresse respiratoire aiguë, etc.”

Les séquelles pulmonaires

Une vidéo en 3D réalisée par des chercheurs de l'hôpital universitaire George Washington aux Etats-Unis montre les dégâts à long terme du coronavirus sur les poumons. “Quand cette inflammation se réduit, elle laisse des cicatrices sur les poumons, explique le docteur Keith Mortman, chef du service de chirurgie thoracique qui a reçu l'homme qui illustre la vidéo. Cela peut détériorer les capacités d'un patient à respirer dans le futur.”

"Le poumon cicatrise donc sous forme de fibrose et fait perdre un certain pourcentage d’activités d’oxygénation du sang puisque le rôle d’échangeur gazeux ne peut plus se faire", précise le Dr Kierzek.

Mais les traitements utilisés en réanimation ont également leur rôle à jouer dans la survenue des séquelles pulmonaires : “La ventilation artificielle peut donner des séquelles, en particulier des barotraumatismes. Une partie des poumons peut éclater.”

Les séquelles cardiovasculaires

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Et ce, que l’on ait des antécédents cardiovasculaires ou non : "La maladie à coronavirus de 2019 peut soit induire de nouvelles pathologies cardiaques ou exacerber des pathologies cardiovasculaires sous-jacentes", écrit-il. Interviewé par le magazine Healthline, il précise qu’ “une lésion du muscle cardiaque peut survenir chez tout patient, qu'il soit atteint ou non d'une maladie cardiaque, mais le risque est plus élevé chez ceux qui sont déjà atteints d'une maladie cardiaque".

À cela s’ajoute les effets des molécules antivirales testées sur les hommes et femmes atteints de CoVid-19 : dans un communiqué⁴ paru le 30 mars, l’Agence nationale de sécurité du médicament (ANSM) alerte sur les risques associés à la prise de médicaments à base de chloroquine et d’hydroxychloroquine, susceptibles d’entraîner des troubles du rythme cardiaque. Le Dr Kierzek mentionne également les risques des médicaments vasoconstricteurs utilisés en réanimation pour maintenir la tension artérielle, comme la noradrénaline : “Si les vaisseaux se resserrent trop, cela peut entraîner des nécroses au niveau des doigts de pieds, des mains, des bras, avec un risque d’amputation.”

Par ailleurs, une étude⁵ internationale publiée le 8 juin dans la revue Journal of the American College of Cardiology révèle que les patients atteints d'une forme grave de CoVid-19 nécessitant l'intubation ou la ventilation artificielle ont un risque particulièrement accru de souffrir d'une phlébite (ou thrombose veineuse), caractérisée par la formation de caillots sanguins dans les veines, ce malgré la prise d'un traitement anticoagulant en prévention. Près de la moitié des patients étudiés ont présenté une thrombose veineuse profonde, la forme de phlébite la plus grave qui expose à une embolie pulmonaire, avec des conséquences dramatiques. Les auteurs insistent sur "le besoin d'une surveillance attentive des thromboses veineuses profondes" chez ces patients et d'une "évaluation du rapport bénéfices/risques d'un traitement anticoagulant plus fort".

Les séquelles rénales

Lors d'une infection au coronavirus, celui-ci peut s’attaquer aussi aux reins : si “la maladie rénale chronique apparaît comme un facteur de risque de gravité” du CoVid-19, “actuellement, en réanimation, plus de 20% des patients développent une insuffisance rénale”, explique à Medscape le professeur Stéphane Burtey, néphrologue à Marseille, qu’il y ait des antécédents de maladie rénale ou non.

Les traitements médicamenteux à l’essai pourraient là encore avoir des effets néfastes : le remdesivir est “connu pour sa néphrotoxicité, rappelle le Pr Burtey, il très difficile à utiliser chez les insuffisants rénaux. L’association lopinavir/ritonavir présente, elle, une petite toxicité rénale mais les premiers résultats ne semblent pas indiquer une grande efficacité.” Prise à forte dose et pendant une longue durée, la chloroquine pourrait également être néphrotoxique, “mais cela ne correspond pas à ses conditions d’utilisation ici”.

“Nous allons nous intéresser avec les collègues aux patients sortis de réanimation qui gardent une insuffisance rénale, car il n’est pas impossible que certains d’entre eux gardent des séquelles”, conclut le médecin, qui conseille à ses confrères “de regarder le rein aussi bien au début de la pathologie quand les patients ont une atteinte peu sévère, qu’en phase aiguë de la maladie quand ils développent une protéinurie, de les surveiller et ne pas les lâcher dans la nature pour suivre ce qui se passe sur le plan néphrologique à long terme”.

Les séquelles neurologiques

Dernièrement, ce sont les manifestations neurologiques du CoVid-19 qui interrogent. La perte de goût et d’odorat pourrait en effet être le signe d’une attaque au cerveau, d’autant que plusieurs études^6,7 ont mis en évidence des états de confusion et d’agitation, des douleurs neuropathiques et musculo-squelettiques, des crises convulsives, des syndromes de Guillain-Barré, ou encore des accidents vasculaires cérébraux (AVC) chez les patients infectés.

Pour l’heure, on ne sait pas si ces troubles sont durables. Mais selon une étude parue le 18 octobre dans la revue Seizure: European Journal of Epilepsy, un tiers des patients présenteraient des anomalies au cerveau, avec de potentiels effets à long terme. Mises en évidence par des électroencéphalogrammes (EEG), ces anomalies étaient liées à des encéphalopathies et principalement observées au niveau du lobe frontal, impliqué dans la coordination motrice et le langage. Selon les auteurs, elles sont "corrélées à la sévérité de la maladie, des conditions neurologiques préexistantes et une surveillance EEG prolongée". "Beaucoup de personnes pensent qu'elles vont tomber malades, aller mieux et que tout reviendra à la normale, mais ces découvertes nous disent qu'il pourrait y avoir des implications à long terme", explique à The Wire Science le professeur Zulfi Haneef, co-auteur de l'étude.

• Une étude britannique parue dans The Lancet⁸ s'est penchée sur les conséquences psychiatriques et neuropsychiatriques. Elle explique que ces dernières, qui correspondent à "des troubles mentaux qui sont les séquelles d'une atteinte ou d'une maladie cérébrale, peuvent être les effets directs d'une infection du système nerveux central ou survenir indirectement via une réponse immunitaire ou un traitement médical". Après avoir passé en revue plus de 2000 études, les chercheurs ont observé que 65% des patients en soins intensifs présentaient une confusion, 69% une agitation, 21% une conscience altérée. Une fois sortis de l'hôpital, 33% avaient un syndrome dysexécutif (troubles des fonctions exécutives comme la planification, la flexibilité mentale, etc.) et quelques cas d'encéphalopathie ont été décrits. "Si l'infection au SARS-CoV-2 suit une évolution similaire à celles au SARS-CoV ou au MERS-CoV, la plupart des patients devraient guérir sans souffrir de maladie mentale, notent les auteurs de l'étude. Le SARS-CoV-2 pourrait causer un delirium chez une proportion significative de patients au stade aigu de l'infection. Les médecins doivent être conscients de la possibilité de souffrir de dépression, d'anxiété, de fatigue, d'un syndrome de stress post-traumatique, et de syndromes neuropsychiatriques plus rares sur le long terme."
• Une autre étude⁹ parue le 8 juillet 2020 dans la revue Brain s'est penchée sur le cas de 43 patients hospitalisés pour une infection à CoVid-19 confirmée ou suspectée. Parmi eux, 10 cas de dysfonctionnement cérébral temporaire, 12 cas d’inflammation cérébrale, 8 AVC et 8 cas de lésions nerveuses ont notamment été observés. "Nous avons identifié un nombre plus élevé que prévu de personnes atteintes de troubles neurologiques [...], qui n’étaient pas toujours en corrélation avec la gravité des symptômes respiratoires", explique Michael Zandi, co-auteur de l'étude. Par ailleurs, aucun de ces patients n'avait de trace de virus dans le liquide céphalorachidien, suggérant qu'il n’a pas attaqué directement leur cerveau. Selon Ross Paterson, également co-auteur de l'étude, "les médecins doivent être conscients des effets neurologiques possibles, car un diagnostic précoce peut améliorer les résultats sur la santé des patients".
• Des chercheurs de l’Inserm, de l’Université, du CHU et de l’Institut Pasteur de Lille, ont montré que le Covid-19 pouvait entraîner "la mort des cellules endothéliales du cerveau [qui forment la barrière hémato-encéphalique permettant d'isoler le cerveau des substances toxiques, NDLR], ce qui donnerait lieu à l’apparition de « vaisseaux fantômes » dans le cerveau (c’est à dire des tubes vides, sans cellules endothéliales)", expliquent-ils dans un communiqué publié le 21 octobre 2021. Avec pour conséquences "une rupture temporaire de la barrière hémato-encéphalique provoquant des microhémorragies dans des régions où le sang n’est pas censé accéder librement" ou encore "une hypoperfusion de certaines régions du cerveau (due à la présence de vaisseaux fantômes non fonctionnels), c’est-à-dire une diminution du débit sanguin pouvant entrainer le décès des patients dans les cas les plus graves". Des conséquences qui seraient réversibles, mais les chercheurs craignent que cette "phase de vulnérabilité" prédispose "certaines personnes ayant contracté la maladie à développer des troubles cognitifs, neurodégénératifs, voire des démences".

Autre piste : les drogues utilisées en réanimation. Elles peuvent également être à l’origine de séquelles neurologiques, “comme un delirium, des pertes de mémoire, une désorientation…” Dans ce cas, “elles sont assez réversibles, mais elles existent”, affirme le Dr Kierzek.

Les séquelles psychologiques et psychiatriques

Enfin, les séquelles psychologiques ne sont pas à négliger. Outre la grande anxiété associée à la pandémie et aux mesures strictes prises pour tenter de l’enrayer, le CoVid-19 peut être à l’origine de troubles mentaux chez les personnes ayant fait face à l’épreuve de la réanimation. “Vous vous retrouvez pendant trois semaines avec une machine qui respire pour vous, vous êtes endormis, vous êtes paralysés avec des curares”, explique à l’AFP Bertrand Guidet, chef du service de médecine intensive réanimation à l'hôpital Saint-Antoine. C’est pourquoi dans certains cas les experts jugent la réanimation “déraisonnable”, et préconisent seulement des soins palliatifs.

• Par ailleurs, une étude menée par le Centre hospitalier italien San Raffaele, publiée dans la revue Brain, Behavior and Immunity le 30 juillet 2020 a montré que sur 402 anciens malades hospitalisés, 55% souffraient d'un trouble psychiatrique, 28% d'un syndrome de stress post-traumatique, 31% de dépression, 42% d'anxiété et 40% d'insomnie. 20% ont également été diagnostiqués avec un trouble obsessionnel compulsif (TOC). 
• Une autre étude, parue le 9 novembre dans la revue The Lancet Psychiatry, montre elle que 20% des personnes ayant été diagnostiquées avec le Covid-19 présentent des troubles psychiatriques dans les trois mois qui suivent leur infection. Parmi les troubles les plus fréquents : l'anxiété, l'insomnie et la démence. Mais les chercheurs ont également montré que les patients ayant reçu un diagnostic de trouble psychiatrique l'année précédant leur infection avaient un risque accru de contracter le Covid-19, indépendamment de leurs facteurs de risque physiques. Des relations qui restent à confirmer, mais qui ont des implications cliniques, affirment les auteurs de l'étude.
• Une étude de grande ampleur, menée auprès de plus de 230 000 personnes et parue le 6 avril 2021 dans la même revue, montre qu'un patient sur trois a eu un diagnostic de troubles psychiatriques ou neurologiques six mois après l'infection. Pour près de 13% des patients concernés, c'était leur tout premier diagnostic. L'anxiété (17%) et les troubles de l'humeur (14%) étaient les troubles psychiatriques les plus fréquemment observés. En ce qui concerne les atteintes neurologiques, 0,6% des patients ont souffert d'hémorragies cérébrales, 2,1% d'AVC, 0,11% de syndrome parkinsonien et 0,7% de démence. Ces risques étaient plus importants chez les personnes ayant développé une forme grave du Covid-19, mais pas limités à cette population, tiennent à préciser les auteurs de l'étude. Ces derniers ont également noté que les diagnostics neurologiques ou psychiatriques étaient plus fréquents après le Covid-19 qu'après la grippe (+44%) ou une autre infection des voies respiratoires (16%). "Malheureusement, bon nombre des troubles identifiés dans cette étude ont tendance à être chroniques ou récurrents, nous pouvons donc anticiper que l’impact du Covid-19 pourrait perdurer pendant de nombreuses années", affirme le Dr Jonathan Rogers de l’université de Londres dans un commentaire publié dans la revue, notamment sur les systèmes de santé.

Des séquelles ophtalmiques ?

Dans une étude de cas publiée le 8 octobre dans JAMA Ophtalmology, des traces du coronavirus ont été détectées dans l'oeil d'une patiente infectée deux mois auparavant. La femme de 64 ans a eu le Covid-19 en janvier 2020, et a développé plus d'un mois plus tard un glaucome à angle fermé ainsi qu'une cataracte, rapportent les scientifiques d'un hôpital de Wuhan, en Chine, où a débuté l'épidémie. La patiente est alors opérée et le médecin ophtalmologue lui prélève des échantillons de conjonctivite et de l'iris. C'est à travers ce prélèvement qu'il découvre une protéine du coronavirus dans des cellules oculaires. 

La protéine du SARS-CoV-2 "existait au niveau intracellulaire dans les tissus oculaires de la patiente précédemment infectée par COVID-19", indiquent les auteurs. Selon leur hypothèse, "le SRAS-CoV-2 peut également infecter les tissus oculaires en plus du système respiratoire". D'autres études sont nécessaires pour confirmer cette piste de recherche. 

Le "champignon noir"

Une autre séquelle est actuellement observée en Inde, pays fortement touché par le Covid-19 et où sévit un variant redoutable. Depuis quelques mois, certains patients pourtant guéris sont victimes de la mucormycose, une infection causée par un champignon. Surnommée "Back Fungus" ou "champignon noir" en français, cette maladie est rare mais dangereuse : elle comporte un taux de mortalité supérieur à 50% notamment chez les personnes immunodéprimées et diabétiques.

Le "champignon noir" s'attaque au visage, à la sphère ORL, aux poumons et particulièrement aux yeux. Sans prise en charge, certains patients peuvent progressivement perdre la vue. 

Comme le rapporte RTL dans un article du 10 mai, l'hôpital de Bombay a déjà recensé 24 cas contre 6 enregistrés chaque année. "C'est un cauchemar à l'intérieur d'une pandémie", s'inquiète la Dre Renuka Bradoo, responsable du service d'ORL de l'hôpital Sion de Bombay à la BBC. 

Quel lien entre le Covid-19 et cette grave infection ? Selon la Dre Sejal Mistry, interrogée par The Indian Express, "la mucormycose peut être qualifiée de complication post-covid car les malades ayant contracté le coronavirus et soignés par du Remdesivir ou des stéroïdes présentent des taux de glycémie élevés. Ils contractent le champignon noir parce que leur système immunitaire est affaibli."

Vivre avec le Covid long

Une étude menée auprès de 1250 patients traités dans 38 hôpitaux du Michigan aux Etats-Unis vient étayer ces affirmations avec des chiffres. Deux mois après l'hospitalisation, près de 7% des patients sont décédés. Plus de 39% des patients interviewés affirment ne pas avoir repris leurs activités habituelles, et 20% expliquent ne pas réussir à s'occuper d'eux-mêmes, ou pas aussi bien qu'avant. Environ 23% disent être essoufflés après avoir monté quelques marches d'escalier, tandis qu'un tiers continue d'avoir des symptômes comme l'agueusie et l'anosmie.

Un état de santé fragile qui a des répercussions sur leur vie professionnelle également : 40% des patients expliquent ne pas avoir pu retourner au travail à cause de leur condition physique. Les 26% qui ont pu reprendre leur activité professionnelle affirment devoir travailler moins longtemps ou avoir une charge de travail réduite. Et près de la moitié des interviewés expriment leur détresse psychologique, qui pousse une minorité d'entre eux seulement à consulter un.e professionnel.le de la santé mentale.

"Le très grand nombre de personnes ayant des difficultés après le Covid révèle l'urgence de développer des programmes pour mieux promouvoir et soutenir la convalescence après une affection aiguë", estime Hallie Prescott, auteure principale de l'étude. 

Covid long : prise en charge des patients

En fonction des séquelles de l’infection, les patients gravement atteints devront suivre une rééducation ou être appareillés, sur une période plus ou moins longue. “Par exemple en cas de séquelles pulmonaires, le patient doit suivre une rééducation pulmonaire qui consiste à souffler contre une pression, c’est-à-dire créer une pression d’expiration positive pour rouvrir les voies pulmonaires, détaille le Dr Kierzek. D’autres auront besoin d’exercices de rééducation neurologique en cas de lésions cérébrales. C’est tout l’enjeu de la médecine physique et de réadaptation (MPR) mais également des professionnels paramédicaux comme les kinésithérapeutes, les orthophonistes... Et parfois, ces séquelles seront définitives : certains nécessiteront de l’oxygène à domicile, d’autres auront besoin de médicaments pour tonifier le cœur en cas d’insuffisance cardiaque.”

Par ailleurs, l'hôpital Foch a annoncé le lancement le 12 juin de Rehab-covid, un service "sur mesure" pour les patients présentant des symptômes persistants du Covid-19. Il vise à "éliminer une complication à distance de la pneumopathie à SARS-COV-2 (embolie, fibrose pulmonaire, infarctus…) et réaliser un bilan d'évaluation fonctionnelle débouchant sur un traitement." Le premier bilan consiste en une épreuve d'effort médicale et respiratoire, auquel participent également un kinésithérapeute, un diététicien et un psychologue. Ensuite, les patients bénéficient d'un programme complet "en fonction de la gravité des séquelles constatées (auto-rééducation à domicile, séances chez un kinésithérapeute libéral sur ordonnance, prise en charge dans le service de rééducation de l'Hôpital Foch)".

Pour traiter les séquelles, l'Académie nationale de médecine recommande de son côté, "dans la limite de nos connaissances" :

• "la reprise d’une activité physique, dont la marche est la plus simple, dès que possible.
• la vigilance quant à la qualité fonctionnelle des organes les plus souvent atteints (cœur, cerveau, muscles et poumon) ;
• une surveillance de l’évolution à long terme de ces séquelles en assemblant une cohorte de patients pour une étude longitudinale de plusieurs années ;
• des mesures concernant l’organisation du travail dans les hôpitaux et les EHPADS (recrutement de personnels soignants ; augmentation des rémunérations), pour diminuer le risque de 'burn out' et les tensions psychologiques liées à un travail excessif ;
• aider les parents d’enfants handicapés qui, en cas de reconfinement, auraient à remplacer les institutions d’accueil."

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